为了摸清农村重点优抚对象的“医疗难”问题，为改革我市农村重点优抚对象医疗保障制度做准备，今年五月，我们会同市财政局社保科，对于都县仙下乡重点优抚对象“医疗难”问题及全市建立重点优抚对象医疗减免补助和大病救助制度后存在的问题进行了一次调查。调查发现：目前我市农村中重点优抚对象的医疗难问题随着对象年龄的增大已经显得越来越突出，我市2003年开始实行的对重点优抚对象实行医疗减免补助的保障办法，在实践中仍有许多需要改进的方面。现结合这次调查的情况，谈谈对我市现行优抚对象医疗保障制度改革的几点认识。 一、实行减免补助政策后，重点优抚对象的医疗难问题有些缓解，但供需矛盾仍很突出。 于都县仙下乡位于于都县城以北20公里处，全乡人口57000多人，其中，农业人口49055人。该乡共有重点优抚对象147人，其中：三属30人，红军失散人员50人，在乡老复员军人39人，伤残军人28人，重点优抚对象人数在全县居中。于都县民政、财政、卫生三家于2002年根据省、市的要求，出台了重点优抚对象医疗补助与减免文件，仙下乡于2003年始建立起重点优抚对象看病个人帐户制度并运转起来。去年，全乡147个重点优抚对象普遍享受了450元/年的医疗补助，加上平均50元的减免，实际人年享受了约500元左右的医疗补助。可以说，对优抚对象实行医疗减免和补助，部分缓解了重点优抚对象的医疗难问题，该乡的重点优抚对象从内心感谢党和政府给他们的关怀和照顾，不少优抚对象的感激之情溢于言表。但是，从对仙下乡的调查中我们也深切地感到，农村重点优抚对象的医疗难问题随着对象年龄的增大已经变得越来越突出，主要表现在三个方面：一是患大病导致丧失劳动能力或生活不能自理的对象呈逐年增加趋势。仙下乡共有147名重点优抚对象，2004年，患大病或老年性疾病的有26人，今年四月，又有3人相继患病，加入了这个行列，占全乡重点优抚对象总数的20%；二是老年病患者居多，患病后留根导致需长期服药者比例大。在患大病和老年性疾病的29人中，大多患肺气肿、肺结核、心脏病、高血压、中风、哮喘、瘫痪、肌肉萎缩、风湿性关节炎等老年性疾病的有27人，占93%。由于老年病诊治难，疾病除不了根，这27人中绝大多数需长期服药，有的随时处在生命的危险边缘。该乡三等甲级伤残军人任志诰，今年65岁，过去一直身体很好，今年二月份突发一场大病，在医院诊断出肺气肿、高血压、心肌扩大、哮喘等几种病，在于都县第二人民医院住院治疗，花去4000多元，现债台高筑，还要长期服药，给家庭造成很大负担，医生说，这几种病必须长期服药，停药随时都有生命危险。三是看不起病和无钱吃药的现象十分普遍。在仙下乡患大病的重点优抚对象中，由于无钱看病，住院治疗的仅任志诰一人，其他28人均依靠乡间土医土药治疗。该乡老复员军人方奕金，75岁，97年开始患中风，在广东花费10000多元治好后，99年、2003年两次复发，无法再到医院治疗，在乡间寻找土医土药诊治，仍花费医药费6000多元，造成家庭十分贫困。 二、我市现行的对重点优抚对象医疗实行减免与补助的保障政策存在的问题和弊端。 2002年 10 月，我市转发了省民政厅，省财政厅、省卫生厅《关于解决在乡老复员军人等重点优抚对象医疗、生活难等问题的通知》文件(赣民字 [2002] 207号) ，当年安排重点优抚对象医疗补助经费680万元，人均200元。我市各县（市、区）均于2003年全部建立了对重点优抚对象实行医疗减免补助的制度，兴国、瑞金、宁都、会昌、赣县、崇义等7个县（市、区）还根据本县的实际，出台了对重点优抚对象实行大病救助的文件。从全市运行情况看，减免补助式保障虽在一定程度上缓解了重点优抚对象的医疗难问题，但由于资金总量不足，县、乡医疗体制的转轨和农村中医疗保障的复杂性以及重点优抚对象医疗保障的多样性等综合因素，使得这种保障显得不够有力，还存在着重点不突出，保障层次低的重大缺陷，制度、措施都有不够完善的地方，从于都县仙下乡调查的情况看，这些问题主要有以下几个方面: (一)“普惠制”的保障，凸显出“平均主义”的弊端。 我市从2003年始实行的见人有份的普惠制医疗减免和补助制度，由于无法顾及农村重点优抚对象医疗保障需求的复杂性和多样性，一方面一部分年纪较轻、身体较好的对象连续多年无需到医院治疗，造成国家医疗补助资金的“闲置”；另一方面，一部分年龄偏大、身体较差，需长期服药的对象却因每月只有10多元的补助和减免而看不起病，造成这部分对象生活质量急剧下降。从仙下乡的情况看，去年该乡147名重点优抚对象中有29名患大病和老年性疾病，按照“应保尽保”的原则，这些对象需常年服药，而另外118人则身体较好。查看该乡卫生院看病记录发现，前29人帐户上记录的医疗费全部支出，而后面18人个人账户上记录的医疗费却都有较大结余，因此，国家的医疗补助实际造成“闲置”，没有“钱尽其用”。 （二）低水平的医疗补助，只以“心理”层面保障了重点优抚对象治病。 从于都县仙下乡调查的情况看，由于医药诊治费居高不下，优抚对象往往是患一次伤风感冒就花光了一年的医疗补助经费，这就难免使现行的对重点优抚对象的医疗保障还停留在“心理”层面，对上述患大病和老年性疾病的29人，一年450元的医疗补助就如同杯水车薪，饮鸠止渴。而对如任志诰这样年纪尚轻，身体一贯较好，只因偶尔出现老年病征兆，长期服药和接受正规治疗即可除去病根，延年益寿的老人来讲，却没有得到“及时雨”的帮助，往往是因为难以支付昂贵的持续治疗费用而“拖、等、叹”不能自拔，全家人一起眼睁睁看着其身体因病每况愈下，生活陷入困境。 （三）现行的对重点优抚对象大病救助制度“门坎高”，救助效果甚微。 于都县去年在全县实行了对重点优抚对象给予大病救助的办法，但仍存在以下两个方面的问题，一是对大病概念的界定仅局限于住院，即以重点优抚对象是否住院作为判断是否施救的标准，这就使如仙下乡那些患大病和老年性疾病的29人那样的对象根本无法企及，因为他们中绝大多数人根本住不起院，也很难得到救助；二是大病救助办法中规定住院费用超过1000元以上按比例报销，尽管1000元以上部分的报销比例提高了50%，但绝大多数重点优抚对象，尤其是象任志诰那样的人仍无法逾越那1000元的鸿沟，更无法支付那剩余的50%住院费，于都县去年实行大病救助制度以来，当年只开支大病救助经费18.7万元，救助93人，只占该县重点优抚对象总数的1.8%，全市另八个县的情况也大致相同，取得的效益都不明显。 三、对现行重点优抚对象医疗保障制度改革的几点思考解决重点优抚对象“医疗难”问题是一个多年来从上到下都在思考的问题，从长远看，重点优抚对象医疗问题只有通过建立城乡合作医疗制度来解决。 但从崇义等县开展农村合作医疗试点的情况看，城乡合作医疗制度能否真正帮助城乡居民解决医疗难问题，或者说，城乡合作医疗制度能否成功，关键是看城乡居民能否住得起院，而决定城乡居民是否住院接受正规医疗的关键是住院的报销比例，住院报销比例过低，农民不去住院，自然也享受不到合作医疗带来的“好处”，合作医疗也就名不符实；住院报销比例过高，又恐保险基金难以支付，“透支”部分不知由谁来“买单”。因此，我认为，在我市城乡已经全面实行合作医疗制度，社会医疗保障制度初步搭建的条件下，较好地解决重点优抚对象的“医疗难”问题已经有了现实可行性。将重点优抚对象医疗保障制度纳入社会保障的范畴加以规范化、制度化，以期长远地解决他们的“医疗难”困难，再根据优抚对象保障水平略高于当地平均生活水平的优抚工作原则，实行双重补助，最大限度地补助优抚对象治病，缓解重点优抚对象医疗支出压力，提高他们的生活质量。结合我市实际，我认为应该借鉴我市城乡医疗保障体制所建立的门诊、住院和用药报销管理制度，走“区域统筹，独立结算、借轨运行、双重补助”的重点优抚对象医疗保障之路，即将我市每年从优抚事业费中切块的解 “医疗难”经费按照“三保两低”（即保门诊、保住院、保慢性病；低缴费、低住院起付线）的原则，以县为单位统筹，用于重点优抚对象参加城乡医保，补助优抚对象门诊、住院、慢性病城乡合作医疗保障个人支付部分，使我市城乡重点优抚对象的医疗保障水平略高于当地居民。其意义在于： （一）“借轨运行”避免了管理体系重复，节约了国家解“医疗难”成本。 我市现行的农村合作医疗保险制度是于2005年试点，2007年全面建立起来的，至今年，全市城镇居民合作医疗保险制度也已全面建立，城乡合作医疗制度已经覆盖了所有乡（镇）卫生院，市、县、乡三级都已建立医合网络化管理体系，在实践中已经摸索出一整套门诊、住院和用药管理制度。若将全市城乡重点优抚对象纳入城乡合作医疗保障渠道实行医疗保障，不仅有效地克服了医疗补助资金平均发放的弊病，也有效地兼顾城乡重点优抚对象医疗保障的复杂性和多样性，各级民政部门无需再建立另外的医疗保障体系，避免了重复管理成本高，管理粗放的体制弊端，同时，国家的医疗补助资金也将发挥出更大的使用效应。 （二） “借轨运行”凸显了国家抚恤补助的立意原则，提高了重点优抚对象抵御疾病的能力。 国家对重点优抚对象实行抚恤补助，其根本出发点是为了使这部分特殊群体在生活水平上享受到“略高于当地居民平均生活水平”的待遇，国家对重点优抚对象实行医疗减免补助也是为了防止这部分人因病致贫，但由于现行医疗减免补助制度“以人划线，平均分配”，这就部分偏离了国家对重点优抚对象解“三难”的初衷和本意，在少数交通不便的乡（镇）、村，这种医疗补助干脆变成了“人头费”。而将城乡重点优抚对象纳入城乡居民合作医疗保障渠道实行双重医疗保障，就能使真正有病亟需长期有效正规治疗的人不因“囊中羞涩”而贻误病情，从而能使更多的优抚对象享受到较高层次的医疗保障。如住院费报销，现行的大病救助制度实行按比例报销的办法，由于门坎高，绝大多数优抚对象仍然看不起病，而实行双重补助后，城乡重点优抚对象的住院、慢性病报销比例可达80-90%，这就使一部分优抚对象敢于问津正规医疗，后者较之前者，显然层级较高，为重点优抚对象带来的实惠大。 （三）“借轨运行”已经具备了物质基础和现实可行性。 城乡居民合作医疗保险是以个人缴费为主，国家补助为辅，按照大数法则建立的以统筹保险基金按比例支付城乡居民医疗费和住院费的一种医疗保障机制，基金按“收支平衡，略有节余”的原则统收统支，分门诊、住院和慢性病、大病四大块，分类施保。门诊以个人负担为主，住院以保险基金负担为主，对患绝症和大病的则采取商业保险的办法予以保障。目前，我市城镇居民参加城镇居民合作医疗保险个人缴费是每人每年90元，农村居民合作医疗保险缴费是每人每年20元。从国家今年下拨的重点优抚对象医疗补助经费（人平已达到550元）来看，若将全市在乡老复员军人、“三属”、在乡退伍红军老战士、红军失散人员、在乡7级以下残疾军人五种对象参加城乡居民合作医疗保险由个人缴费部分全部由国家在统筹医疗补助经费中支付，再给予定额门诊、住院医疗和慢性病双重补助，从于都等县一年来实际运行的情况来看，由于有了城乡居民合作医疗“兜底”，等于增加了补助资金，实践证明，是没有资金的后顾之忧的。可以说，全面建立“区域统筹，独立结算、借轨运行、双重补助”的全市重点优抚对象医疗保障之路已经具备了物质基础和现实可行性。 |
