文号：工商个字［19］第 号
编号： 个体工商户申请歇业登记表
申请人签名＿＿＿＿＿＿＿＿ （经营者）
营业执照编号＿＿＿＿＿＿＿＿＿
档案编号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
歇业日期 年 月 日 中华人民共和国国家工商行政管理局制
歇业原因
缴税费情况
债务清理情况
工商行政管理所意见
签字： 年 月 日（公章）
县级工商行政管理局意见
签字： 年 月 日（公章）
执照编号： 字第 号
营业执 副本数： 份 照注销
注销经手人： 注销时间： 年 月 日 收缴印章 枚 备注
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