申请人姓名（中文）
（英文）
出生年月日：年月日出生地：省/市
居民身份证号码：
性别：□男□女 现住所：中华人民共和国省/市
住宅电话号码：移动电话：
工作单位（学校）：电话号码：
职位： 紧急联络人（中国国内亲属等）
姓名：与申请人的关系：
住址：电话号码：
护照签发地点：护照号码：
护照签发日期：年月日有效期至：年月日
犯罪记录□无□有
报名旅行社：报名日期：年月日 参团费用：人民币
预定出发日：年月日预定归国日：年月日
访问地点： 一同报名参团者（亲属、朋友、同事等）： 所持外币：□日元日元□美元美元
出境纪录：□无□有年月停留日国名：
在日亲属：□无□有在日亲属姓名：关系：
职业：住宅电话号码： 工作单位（学校）：
本人声明以上内容均为事实，并清楚地认识到本人的入境资格、居留期限将在本人到达日本时均由日本移民官员决定。本人清楚地认识到持有签证者在到达日本港口请求入境时，如被发现是属于禁止入境者时，则无权进入日本。 申请年月日：X年X月X日
申请人：签名
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